waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa
selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu;
8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada Pemilihan tahun 2020;
9) Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time Polymerase Chain
Reaction (RT-PCR) atau menggunakan surat keterangan bebas gejala seperti
influensa (influenza-like illness) yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau
otoritas kesehatan dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) saat menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS
apabila terpilih.
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah kelurahan/desa sesuai alamat
domisili yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai calon anggota Pengawas TPS
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pembuat Pernyataan,
(………………………………)
Calon peserta dapat men-download contoh surat pernyataan pengawas TPS Pemilu 2024 di atas dengan mengeklik ini.